申请者姓名（班级）

单位（专业、年级、班级）

指导教师

指导教师单位

课程或实验题目

所需仪器及规格

所需低值品、易耗品的数量

实验特殊要求

参考资料或教材

所需时间

实验时间安排要求

（提供多种选择）

实验性质（∨）

课程论文、毕业论文、自由选题、第二课堂、创新活动、创业活动、研究生论文、其他

指导教师签字

经费提供者签字

开放实验室意见