项目名称

项目来源

□教师科研项目 □学生创新项目 □其它

经费来源

教师姓名

职称

所在教学单位

参与实验人员

（职称、所在单位）

实验时间

年 月 —— 年 月

实验地点

大楼 室 实验室

需中心提供主要实验仪器、设备、耗材

及规格

联系人

联系电话

签名

实验的主要内容

实验室主任

意见

中心意见

实验教学主管部门意见

教学单位意见

负责人签字（签章）：

年 月 日